出院安心照護一本通：把臺大醫院復健團隊帶回家

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推薦序　偕子同行　余忠仁
推薦序　醫者父母心　許金川
推薦序　病情穩定後，回家休養更有助於康復　王亭貴

出版緣起　把復健團隊帶回家，出院後不心慌
本書使用說明 

第1章　照顧從理解開始：給新手照顧者的起手式

1-1病人回到家，照顧才開始：準備好返家了嗎？

　 入院時就要為出院預做準備 
　 決策的關鍵在於是否返家？
　 返家前的準備三要務     

1-2居家照護需要準備的物品     

　 電動床可以幫助解決哪些問題
　 氣墊床不能完全取代翻身減壓
　 慎選輪椅，代步無礙
　 拿對拐杖，走得更穩當

1-3輔具神助攻，照護更省力

　 幫助你吃得更自在的飲食類生活輔具
　 衣著類生活輔具，讓你穿得輕鬆
　 其他：讓居家生活更方便的小幫手

1-4環境改造，創造安全舒適的空間

　 返家無障礙，從居家環境開始
　 居家環境改造，政府有補助喔！ 

第2章　日常照護的大小事

2-1日常生理量測：健康狀態的儀表板

　 血壓
　 脈搏
　 呼吸與血氧
　 血糖
　 體溫
　 體重

2-2身體潔淨好清爽

　 口腔清潔怎麼做
　 洗個清新舒爽的澡

2-3安心起身、預防跌倒

　 別讓居家環境成為隱形殺手
　 轉位技巧解析
　 怎麼推輪椅比較安全與省力？
　 跌倒，先別急著爬起來

2-4聰明地用藥

　 知己知彼，了解自己吃了什麼藥
　 藥物存放有訣竅
　 定期服藥不忘記
　 吞嚥困難怎麼吃藥？ 

第3章　能吃是福、營養剛剛好

3-1營養不只是進補

　 怎麼吃營養才足夠？
　 補得聰明、補得均衡
　 如何攝取足夠營養以維持肌肉骨骼健康？
　 吃得正確，可以更健康
　 牙齒不好，只能吃軟飯？
　 精挑細選，挑起食慾

3-2容易嗆到？飲食質地調整

　 吞嚥困難飲食標準化
　 挑對食物，吞嚥無障礙

3-3管餵飲食要怎麼選？

　 出院後想換品牌時
　 自己製作管餵飲食 

第4章　睡得穩、動得夠：重拾生活步調的全人照顧

4-1睡眠不安穩：重建日夜節律

　 睡不著、睡不好，不見得是失眠症
　 怎麼知道睡得好不好？
　 安眠藥不安眠
　 睡眠習慣養成要訣

4-2能動則動，肌骨不退化

　 3分鐘檢測肌少症
　 無聲殺手骨質疏鬆症的簡易測量法
　 提升體能，從選對活動開始
　 如果無力不能動怎麼辦？

4-3疼痛別輕忽

　 有痛，卻說不出來？
　 意外受傷時，要先冷敷，還是熱敷？
　 止痛藥怎麼使用才正確？

4-4逐漸褪色的心靈，談認知障礙

　 不可輕忽的初期認知障礙
　 藥物潛藏對認知的風險
　 懷疑有認知障礙，就要趕快行動
　 認知障礙，有沒有藥醫？
　 復健有助於改善認知障礙嗎？

4-5走出病後憂鬱情緒

　 生病後，為什麼情緒也變差？
　 心情不好就是憂鬱症嗎？
　 有時候，要克服的是孤獨感 
　 憂鬱症不是不治之症，就怕不肯治療
　 怎麼幫忙憂鬱症病人？ 

第5章　病後日常重建：常見健康問題與照護要點

5-1呼吸輕鬆，肺炎不再來

　 咳嗽不見得是肺炎
　 痰多必然有恙
　 肺炎高危險族群
　 預防肺炎有解方

5-2安全吃，吞嚥無障礙

　 造成進食困難的7大原因
　 鼻胃管是不得已的必要維生措施
　 拔除鼻胃管的4大原則
　 吞嚥困難需要全面性照護

5-3定時翻身勤觀察，預防壓力性損傷

　 壓力性損傷的候選人
　 壓力性損傷的嚴重等級怎麼區分？
　 傷口換藥有竅門
　 預防壓力性損傷的6大原則

5-4清潔順暢下水道，預防尿路感染

　 容易泌尿道感染的高風險族群
　 泌尿道感染症狀，可輕可重
　 有症狀，如何診斷是泌尿道感染？ 

第6章　管路照護不脫線

6-1鼻胃管

　 鼻胃管需要每日清潔與照護
　 鼻胃管灌食重點整理

6-2胃造廔

　 胃造廔手術的置放方式分析
　 胃造廔的清潔與照護
　 胃造廔傷口需要更多關注

6-3留置尿管與膀胱造廔

　 留置尿管的材質小心選、放心用
　 留置尿管的清潔與照護

6-4氣切管

　 氣切管的照護沒那麼難
　 氣切管拔除後，傷口顧好才圓滿 

後記　快樂、有力量的照顧者，才能扶持出健康的病人

推薦序　
偕子同行
余忠仁　臺大醫院院長、臺大醫學院教授 

猶記得十餘年前父親第一次中風到奇美醫院住院，在經過一週的南北奔波後，我陪著他由臺南北上住院，從歷經有點複雜的住院過程，到病情穩定準備出院、後續返家復健、輔具購置、居家空間改造、製氧機配置、聘請有經驗的看護等，林林總總花了不少工夫。對此，醫院提供了許多相關資訊，都由我來聯絡安排，幸好家人多有醫療背景與資源，可以分頭處理，返家後才能迅速就定位，說起來還算順遂。

多年後，母親因為半夜如廁跌倒股骨骨折，就近在臺南成大醫院住院開刀，手術後轉入部立臺南醫院接受完整的脆弱性骨折急性後期照顧（PAC），同時進行為期數週的密集復健，以最大化功能回復，並由團隊在出院前進行全面的功能狀態評估與返家計畫制定，銜接返家後居家照護。待母親出院後我將她與看護一同接到臺北家中照顧，父親當年留下的輔具及原來改造的空間仍能使用，只需要添購一些適合母親的設備。居家照護關懷則轉由北護分院承接。母親除了失智越來越嚴重外，僅有起坐與步行需要輔具、移位時需要攙扶，其他身體狀況都很理想，才剛過完97歲生日。

回想這十多年來的過程，PAC對於返家前需要一段時間加強復健的疾病，如急性腦中風、骨折等，不只提供了密集復健以期提高功能恢復程度、在病人返家前詳細評估擬定後續照顧計畫外，院方也會在病人出院時提供許多返家照顧需要知道的資訊，甚至體貼地備有影片，只要掃QR碼就能學習相關資訊，讓病人與家屬得以在返家前有較好的心理與實務準備。

PAC與出院轉銜及居家長照是醫療與社會進步的象徵，是對高品質醫療與福利社會需求的呈現。如此以病人為中心，設計符合病情需要的照護計畫並協助照顧者執行，以維持連續性照顧，讓因急性病症失能者有機會恢復到最好的階段。對於病人、家庭與社會都至為重要。

這本由臺大復健團隊同仁編寫的照護書，是一本貼心的工具書，對於不同的照護問題與需求提供解答，可隨時翻閱，並附有教學影片，目的都在讓家人與照顧者能獲得清楚的訊息並能應用於日常照護中。家人是我們畢生的連結與羈絆，愛家人，陪伴家人，學習照顧家人，是我們人生的一部分。

推薦序　
醫者父母心
許金川　臺大醫學院名譽教授、好心肝基金會董事長 

家中一旦有人住院，整個家就像被捲進一場突如其來的風暴。住院的日子雖然辛苦，但真正的考驗，其實往往在「踏出醫院」的那一刻，特別是在住院多日、從病房返家之時。

在醫院裡，有醫療團隊24小時守護，大小問題隨時有人協助，但當推著輪椅、帶著管路走出醫院大門的那一刻，照顧的責任就全落在家人肩上。很多家屬會慌了手腳：「回家後該怎麼辦？」隨著臺灣人口逐漸老化，這樣的情景，有一天也可能發生在你我身上。

臺大醫院復健部主任梁蕙雯醫師，帶領護理師、治療師、營養師等組成的專業團隊，以愛與專長為出發點，將多年照顧病友的經驗與智慧，化為一本讓病友與家屬都能看得懂、用得上的照護指南。它不是艱澀的醫學著作，更像一位溫柔的朋友、貼心的夥伴，陪你一起走過病後復原的路，幫你重新找回生活的信心。

書中內容包羅萬象，從飲食、運動、睡眠、血壓測量、管路照護，到家庭安全環境的布置，面面俱到；不論是文字、圖片或影片，都充分展現團隊的愛心、用心與貼心。讀著讀著，你會感受到這不只是專業，更是一份真誠的關懷與溫暖。

這本書的出版，正是恩師宋瑞樓教授常叮嚀我們：「把病人當成自己的家人」、「病人的痛苦，我們要幫他解決」這份信念的最佳實踐。

它就像一本貼身的護身符，陪伴在你我身邊；不僅是病人與家屬的好幫手，對醫療人員而言，也是一部值得珍藏的寶典。願這本書，讓每個家庭多一份安心，多一份力量。

本書由「連倚南教授復健醫學教育基金會」與「好心肝基金會」共同出版。連倚南教授是臺灣復健醫學的開拓者，許多復健科醫師皆出自其門下；現任董事長王亭貴教授是連教授的高徒，長年推動復健醫學教育與臨床發展，並在本書出版過程中給予寶貴的指導與支持。主編梁蕙雯醫師以滿腔熱忱與專業，帶領團隊完成此書，嘉惠國人，造福病友。

好心肝基金會能參與出版，深感榮幸──因為這正呼應基金會的理念：「病人朋友化，朋友親人化。」

醫療，不只是治療，更是一段充滿愛與希望的旅程；每一次復健，不只是身體的重建，更是心靈的修復；每一次家屬的守候與擁抱，都是病人邁向康復的力量。

願這本書成為你我手中的明燈，照亮回家的路，也溫暖每一顆正在努力復原的心。

推薦序　
病情穩定後，回家休養更有助於康復
王亭貴　連倚南教授基金會董事長、國立臺灣大學特聘教授 

擔任醫院復健科醫師30 多年，並曾任醫學中心復健科主任，我深刻體會到許多住院病人在接受復健團隊照護後，雖然功能上有明顯的進步，但仍常留下某些不足。尤其對於神經受損較嚴重的病人，即使病情趨於穩定，出院時依然存在許多生活上的不便。這使得許多病人與家屬對出院充滿疑慮，甚至寧願在各醫院間徘徊， 不願回家。

病人不敢出院的理由很多，包括：家中缺乏足夠的人力協助、擔心突發狀況無法處理、害怕照顧者經驗不足，或誤以為只要留在醫院就能得到較好的醫療照顧。殊不知，對於病情已經穩定的病人而言，回到家裡，在熟悉的環境下，不僅能讓心靈安定，減輕「病人角色」的壓力，更容易回歸較正常的生活，享受與家人相處的溫暖，這些會比長期留院更有助於病情的穩定與康復。

然而，「回家」需要考慮許多因素。對於初次面臨照護責任的家屬來說，最大的恐懼與猶豫，往往是不知如何照顧生病的親人。這本書正是為此而寫。由臺大復健部梁蕙雯主任所帶領的專業團隊，結合2、30 年來病友與照顧者的經驗與回饋，將病人返家後最常遇到的各種問題，包含環境調整、輔具使用、清潔、如廁、進食、用藥、疼痛、睡眠、排便、排尿、情緒調適與管路照顧等，都以清楚的方式條列具體的方法、優缺點與注意事項。不談艱深理論，而是實用、正確、完整的照護指引，是一本真正為病人與照顧者量身打造的工具書。

在復健醫療的過程中，我們始終期待病人能完全恢復功能、重獲獨立，但現實上並非人人皆能如此。當部分病友仍需他人協助時，如何讓照顧者有信心、有方法，就格外重要。因此，我誠摯推薦這本由臺大復健團隊撰寫的著作，簡明易懂、專業可靠，絕對是照顧病友與家屬最值得參考的指南。

出版緣起　
把復健團隊帶回家，出院後不心慌

你會翻開這本書，可能是因為：

□ 家人正面對出院的關卡，醫院的醫療團隊努力地給你許多專業指導，一下子接收到龐大的訊息， 讓你感到憂心與焦慮。

□ 家人出院返家後，衛教單張不見了、在醫院接受護理師教導時沒有聽懂、照護步驟忘記了、照顧者換人了，或者遇到衛教時沒提到的狀況，一時間手忙腳亂不知所措。

□ 照顧家人一陣子了，常覺得困難重重，想要有正確解答，提升照護品質。

這本書正是為你而寫。

身為一名復健科醫師，我照顧過許多住院病人，幫助他們在受傷或生病後的最低點，重拾原有的功能：走路、吃飯、說話。這個辛苦的過程需要整個復健團隊的幫忙，包括：醫師、護理師、物理治療師、職能治療師、語言治療師，甚至於社工師、臨床心理師等。此外，照顧者更扮演著重要的角色，他們是小幫手──照顧病人的日常起居；是小老師──督促病人做復健功課；更是啦啦隊──在一旁加油打氣。因此，我們會花很多時間教導照顧者，讓他們成為病人復健過程與出院後恢復到原有生活的最佳夥伴。

在我的病人中，曾經有位高齡90歲的阿公，原本走路慢，但還能出門串門子，自理生活，甚至種些花花草草，但在一次嚴重腦中風之後，除了肢體無力，還有氣切管、鼻胃管跟尿管。在病房復健一段時間後，尿管拔掉了，也進步到能在輪椅上坐半個小時，但終究需要依賴他人的照顧。許多親友都建議他兒子在阿公出院後就送去長照機構，但是，兒子在與家人討論後仍決定帶父親返家，並且開始認真學習照護知識，也勤做筆記及拍錄照顧技巧。

後來出院後再回診時，他很高興地分享：「一開始雖然手忙腳亂，但出院前的學習大有幫助⋯⋯」回家後他甚至還當起小老師，教全家人一起輪流支援，有家人陪伴阿公過得很開心。他覺得一切的付出都值得了。

然而，並不是每位病人都能這麼順利；在新冠肺炎疫情嚴重時，有位80歲的老太太熬過插管與重症照護， 經過復健後，已能靠助行器輔助走路，可惜回家沒幾天，某次洗澡時，因外傭去取忘了拿的衣物，獨留老太太在浴室裡，才一轉眼的功夫，老人家沒坐穩跌倒在地造成髖部骨折，又再次住院了。

出院後的照顧問題很令人頭痛。上一輩的老人不少是一有問題就求助親朋好友問偏方，甚至求神問卜，現代人則就教於Google、問ChatGPT， 但是， 這些訊息來源複雜，AI 四處蒐集資料，卻無法判斷真偽，更不知道如何取捨……所以，怎樣才能獲得正確的資訊呢？一位病人看過我們復健團隊出版的《腦中風復健的實用指南──獻給照顧者以及醫療團隊》，提到朋友的爸爸因為肺炎住院，功能大大退步，問起有沒有類似的書可以參考？我詢問了當時還是病房護理長的林瑛釗督導長， 意外發現市面上並沒有合適的書籍。我的病人語帶期待地說：「你們幫忙寫一本吧！」

我跟瑛釗討論後，決定來寫這本書，依據團隊照顧過千百位病人的經驗，並集結出院後病友可能面對的問題，邀集醫師、護理師、治療師及營養師一起提供實用且切合需求的知識與照顧技巧，讓照顧者在返家後可以隨時複習、參閱。

「出院準備」始於入院以後，但不應結束於病人踏出醫院之際，衷心希望這本書能成為你在陪伴家人出院返家休養復原期間，不慌不忙，安心照護的好夥伴。