上游思維：在問題發生前解決的根治之道

〈第1章　對問題盲目〉

一九九九年，醫師及運動訓練員馬可斯．艾略特成為美式足球隊「新英格蘭愛國者」的隨隊人員。當時隊上的選手長期飽受膕繩肌（大腿後側一系列肌群的統稱）受傷之苦，但大眾看待「受傷」一事的心態卻極為危險，認為這「只不過是運動的一部分」，艾略特提到。「大家認為這就是運動的本質，而這也只是比較怪異的運動傷害而已。」美式足球是很辛苦的運動，所以球員難免會受傷，這是無法避免的事。

艾略特的思維卻不太一樣，他認為大多數的傷害就是不當訓練的後果。在美國國家美式足球聯盟大部分的訓練環境中，都把重點放在練得更壯、更強。儘管選手的身體和他們在球場上的位置有極大差異，訓練內容卻幾乎一樣。艾略特表示：「這簡直就像走進診間後，醫師既沒有開口問診，也沒有對你進行任何檢查，就直接開處方箋給你。完全沒有道理可言，但職業運動員的訓練方式就是如此……完全是一體適用的計畫。」

於是艾略特引進全新且個人化的方法；尤其是膕繩肌受傷風險最高的球員（如接球員），更需要特別關注。艾略特仔細研究每位球員、測試他們的肌力、觀察衝刺時的施力狀況，以找出肌肉不平衡之處（例如一側的膕繩肌比另一側強壯）。根據這些評估結果，球員依受傷風險分成高、中、低不同組別。高受傷風險的球員必須進行密集的非賽季訓練，以修正艾略特所發現的肌肉警訊。

在前一個賽季，愛國者隊的球員共經歷了二十二次膕繩肌受傷；但在艾略特的計畫實施後，受傷次數降到只有三次。驚人的成效和其他類似的成功案例，讓眾人的懷疑煙消雲散。二十年後，像艾略特這樣以資料為導向，並為選手量身打造的訓練方式，已明顯普遍許多。

艾略特指出：「你不能等著這些糟糕的狀況發生，而是應該找出表示風險存在的訊號，然後採取行動。如果你只是等著壞事發生，就不太可能讓事情恢復到原來的樣子。」在艾略特和有相同理念的同儕努力之下，運動傷害防護科學在職業運動界日益盛行。

＊現況如此，怎麼辦？

職業運動員很辛苦，難免會受傷，這是無法改變的事實。這種心態就是我稱之為「對問題盲目」的典型例子，認為負面結果會自然發生，且無法避免，也超出我們可以控制的範圍。當我們對問題盲目，就會把問題視為有如天氣般的現象。我們或許知道天氣很糟，但最後也只會聳聳肩接受這一切。不然還能怎麼辦？天氣就是這樣。

「對問題盲目」是上游思維三大阻礙之中的第一種，也是我會在本章深入分析的主題。對問題視而不見，就無法解決它，而這樣的盲目可能導致我們在面對巨大傷害時仍採取被動態度。為了往上游移動，首先我們必須克服這一點。

一九九八年，美國第三大學區芝加哥公立學校系統（CPS）的畢業率是五二．四％，意思是在此學區就讀的學生，有一半的機率能取得高中學位。醫療專家保羅．巴塔爾登曾寫道：「每種體制的設計都會徹底反映在最後產生的結果上。」這麼說來，學校就是一種為了當掉半數學生而設計的體制。

想像一下：你是這個學區的老師或行政人員，善良的你非常想改變這些不合理的情況，該從哪裡開始才好？你的偉大願景很快就會面臨學區這個龐雜系統的挑戰，包括近七百所學校、三十多萬名學生，以及近四萬名教職員工。做為對照組，威斯康辛州綠灣的學區只有兩萬多名學生。芝加哥公立學校系統有這麼多教師，整個學區的預算高達六十億美元──等同於整個西雅圖市的總預算。

接下來要說的這則故事，是關於一群有信念的人如何努力從內部改革巨大又運作不良的體制，以及他們如何為了避免學生被落下，努力往上游尋找解方。如果要點燃改革的火花，首先必須翻轉的是錯誤的心態。共同領導這次改革的肯伍德學院高中校長伊莉莎白．柯比表示：「有很長一段時間，大家都有這種觀念，認為你進入高中後，不是成功就是失敗。對這些孩子來說，高中就是決定誰贏誰輸的地方；如果他們沒有成功，那就是自己的錯。現況就是這樣，所以沒有人會質疑。」

現況就是這樣，所以沒有人會質疑。這正是對問題盲目。在體制內，大多數人都已經習慣這樣的低畢業率，他們認為身為學生卻無法畢業，問題一定是出在難以解決的根源：家庭經濟狀況不佳、一年級到八年級的初級教育失敗、創傷性情緒經驗、缺乏營養……其中最關鍵的是「學生本來就不夠努力」：上課缺席、不交作業。學生似乎一點也不在乎學業，高中老師或校長又能做什麼呢？整體情況看起來非常棘手。接著，一年又過去，畢業率仍然徘徊在五成左右，又加深了體制內人員的無助感。這個世界很殘忍，但現實就是這樣，我也無能為力。

希望的第一道曙光來自芝加哥大學學校研究聯盟（CCSR）的伊蓮．艾倫斯沃思和約翰．伊斯頓，他們進行的學術研究證實學校領導階層確實有影響力能改善畢業率。二○一五年，根據聯盟發表的研究結果顯示，有方法可以預測高中新生會畢業或肄業，而且準確率高達八成。

這種預測方法是基於兩個意外簡單的因子：一、學生確實修完五門一年期課程的學分；二、學生不及格的情況只發生在其中一學期的一門核心課程，例如數學或英文。這兩項因素結合之後，就可以歸納出「新生步入正軌」指標。如果新生在這項指標中屬於「步入正軌」，畢業機率將是「未上軌道」學生的三．五倍。

在這項指標的計算過程中，顯然沒有納入的因素包括：收入、種族、性別──以及大概是最令人難以置信的一點──學生本人在八年級整學年的學業表現。

八年級成績落在倒數二五％的學生，如果九年級時能保持在正軌上，畢業的機率就可以到達六八％，遠高於學區的平均畢業率。研究人員更發現，學生在九年級這一學年的表現藏有關鍵，可用來預測學生究竟能否順利從高中畢業。

為什麼？九年級有什麼特別之處嗎？部分原因在於芝加哥沒有所謂的「中學」：小學到八年級為止，高中則是從九年級開始。因此從八年級升上九年級是非常大的轉變，簡直就像直接從小孩畢業變成大人。

「在轉變的過程中，人是相當脆弱的。」莎拉．鄧肯指出。她所創辦的非營利組織「大學傑出表現支援網」在芝加哥公立學校系統的計畫中扮演了關鍵角色。鄧肯表示，學生通常會在九年級首次嘗到失敗的滋味，而老師簡直就像樂於讓學生體驗失敗似的，可說是一種愛之深責之切的心態。鄧肯解釋：「老師以為成績不好的孩子會產生『我必須努力一點』的想法。有時確實如此，但大多數的十四歲孩子一旦失敗，就會解讀成：『我不屬於這裡，我不夠好。』他們就會退縮。」

既然九年級是關鍵轉捩點，那麼理想的做法就是請最出色的老師來指導新生，這種做法與一般的排序相反──最出色的老師通常更想指導較成熟的中、高年級學生，不過現在我們都知道，九年級學生值得最好的教學。

此外，從指標的角度來看，與紀律相關的某些措施開始顯出自我毀滅的一面。莎拉．鄧肯表示：「我們剛展開這項計畫時，學生正處在動不動就被停學兩週的狀況下。並不是因為帶槍到學校，只是因為他們在走廊上發生衝突，甚至連出手打人都沒有。」當時正是所謂的「零容忍」時期。

當有風險的學生（原本就難以跟上學校進度的一群）遭到停學兩週的處分時，會發生什麼事呢？他們會跟不上功課進度、被當掉、脫離正軌，然後無法畢業。任何學校行政人員應該都很難意識到，嚴刑峻法真的有可能摧毀學生的未來。

＊為什麼我們會成為對問題盲目的受害者？

猶他大學的心理學教授特拉夫頓．德魯曾帶領研究員進行過一項實驗：他們在病人的一組胸腔斷層掃描影像中加上了一隻迷你猩猩──放射師會透過這樣的影像尋找疑似癌症的跡象，而且當然，病人並沒有真的把猩猩吸入肺部。德魯其實是想對放射師做些實驗：究竟有多少放射師專注於尋找可能是癌症的結節時，會發現影像裡有隻猩猩？

還真的不多。二十四位放射師中，有二十位完全沒看見，他們陷入了一種叫做「不注意視盲」的現象，也就是當我們謹慎地把專注力投入在一項作業時，將導致自己難以發現與該作業無關的重要資訊。

不注意視盲會使我們缺乏周邊視野，再加上時間壓力，很可能就會造成提不起好奇心的心態：我必須持續專注於手上的工作。當教師和校長年復一年、汲汲營營地想提升學生的考試成績，卻不願正視良好成績需要投入的資源，又因為永無止境的繁瑣規定和課程變更而飽受挫折，他們就會失去周邊視野。這些教師和校長就像太專注於分析掃描影像的放射師一樣，只想找出結節，卻沒看到猩猩，於是隨著時間過去，他們不再關心畢業率，因為他們的工作負擔已經夠重了；更何況，憑他們的力量又能改變什麼？

關於變成「常態」，不妨從治療恐懼症的方向來思考慣性。例如，害怕針的人可能會被要求觀看有針的影像，或是拿起針，只要次數夠多，這些不理性的恐懼終究會消退。如此一來，針就會去汙名化、正常化；而在針灸的情境下，這樣的正常化還可以帶來益處。然而慣性是一把雙面刃：請想像一下，萬一正常化的是貪腐或虐待時，會發生什麼事。

在一九六○和七○年代，職場性騷擾被視為正常現象，程度嚴重到整個社會都鼓勵女性坦然接受這種行為。全國辦公管理協會在一九六○年的研究發現，接受問卷調查的兩千家企業中，有三成同意內部在僱用接待人員、接線生和祕書時會「慎重考慮」性吸引力。

「性騷擾」一詞是由記者琳．弗雷在一九七五年提出的，她在康乃爾大學所教授的課程就是以女性和職場為主題。弗雷會邀請女學生參加「喚起意識」課程，並詢問她們在工作場合的相關經驗。「這些孩子，每一位都曾有因為拒絕上司的性提議，被迫辭職或遭到開除的經驗。」二○一七年，她在接受廣播節目《對媒體》主持人布魯克．格拉斯通的訪問時，如此表示。

弗雷苦苦尋思，企圖找到一個詞彙，一個可以精準描述出這些共同經驗的標籤，最後她選擇了「性騷擾」。後來她在《紐約時報》寫道：

「職業女性立刻開始運用這個詞語，因為終於有種說法能準確描述她們每天所面對的性脅迫。女性再也不必向朋友家人解釋：『他一直勾搭我，還不接受我的拒絕，所以我只好辭職。』」現在這種惡行有正式名稱了。

先前曾討論到慣性如何透過「把問題正常化」來治療恐懼症，至於琳．弗雷運用「性騷擾」一詞所採取的行動則恰好相反：她想將「看似正常的現象」問題化，也就是把女性遭遇的脅迫重新歸類為不正常的現象──把汙名標籤貼在這種行為上。弗雷透過為問題命名的方式，幫助整個社會擺脫對問題的盲目。

〈第7章　如何得知問題預報？〉

二○一○年末，羅麗．薩克塞納獲聘為領英（LinkedIn）客戶成功團隊的負責人，對象則是購買領英旗艦版服務的顧客。「客戶成功」可說是上游版的客服，主要任務是讓客戶對購買的產品或服務感到滿意。領英旗艦版以訂閱方式提供服務，協助企業尋找並吸引新的應徵者，儘管銷售量出奇地好，客戶流失率（不續訂的客戶比例）卻相當高。對任何採用訂閱制的企業來說，客戶流失率都是很關鍵的診斷指標，從網飛到《時人》雜誌都是如此。薩克塞納進入公司時，客戶流失率大約是三○％，這表示每年每十位客戶中，就有三位不再繼續使用這個版本的招募服務。

團隊在分析數據的過程中發現：最早可在對方購買訂閱方案三十天後，就合理預測出哪些客戶會離開，哪些不會。怎麼可能這麼早就預測到這一點？薩克塞納了解到，產品使用率和客戶流失率之間有負相關。換句話說，如果客戶頻繁使用旗艦版的功能，續訂的機率就比較高。這很理所當然的，畢竟，最有可能停訂雜誌的讀者，就是沒在看的那群人。真正的新發現是，及早促使客戶開始使用服務是一大關鍵：「我們注意到，在訂閱後三十天內就開始使用服務的客戶，續訂的機率高了四倍。」薩克塞納指出。

「我們實在太吃驚了，」夏佩羅坦言，「大家都說：『快把以前用來挽回客戶的資源拿來引導客戶！』」於是他們設立了新的職位「客戶規畫專員」，負責連絡客戶並示範如何使用產品。兩年內，客戶流失率幾乎下降一半，領英的獲利也一飛沖天。改善客戶流失率的價值，等同於讓公司每年賺進數千萬美元。

當我們有辦法預測問題，便有更多轉圜空間可以進行修正，這也就是為何上游行動會牽涉到這個關鍵問題：如何得知待解決問題的預報？

＊預測警訊，為行動爭取時間

預報警訊本身並沒有絕對的優勢，其價值取決於問題的嚴重程度，就像你應該不需要／不想得知床頭燈燈泡即將燒壞的預報警訊（但相對的，如果是燈塔頂部燈泡的預報警訊，就會極有價值），預報的價值也會因是否能提供充分的反應時間而有所不同。舉例來說，如果能提早三十秒警告汽車駕駛人輪胎即將爆胎，也許就能救人一命；但只提早半秒鐘的預警可能沒多大價值。

有些時候，正如領英的策略，我們可以運用過去的模式來進行預測。同樣採用這種策略的還有諾斯韋爾醫療中心，這個由眾多醫院和醫療設施組成的醫療系統，涵蓋了整座紐約市和周邊區域。諾斯韋爾的緊急醫療救護團隊面臨了攸關生死的工作挑戰：他們希望民眾撥打緊急電話後，醫院的救護車能盡速抵達，於是他們利用歷史資料建立精密的模型，用來預測緊急電話會在何處及何時出現。

結果，緊急事件確實和可預測的模式呈現一致，包括時間性（白天的電話比晚上多）與地域性（居民年齡較大的區域較常撥打）。在連續假期和新年前夕，緊急電話的數量都會上升（因為喝醉導致的愚蠢行為）；耶誕節和情人節的電話數量則會下降（可能是因為空氣中充滿了愛，或飲酒模式比較平靜）；週五和週六晚上專線總是繁忙，週日時則會緩和下來；只要遇到流感季節，就會天下大亂。

諾斯韋爾醫療中心究竟是如何運用這種預測模型來加速救護車的反應時間，並根據模型預先部署在城市各地的救護車？請想像一下，麥當勞的停車場上停著一輛救護車，急救人員正在車上待命，一接獲通知，馬上就能動身前往附近的幾家療養院──雖然現在還沒有任何人報案，但可能性很高。

這種做法和一般流程非常不同。大多數情況下，緊急救護服務是由消防部門負責提供的，因此救護車會停放在當地的消防站點，接到緊急電話後，救護車才會出動。這套制度有時會造成不合理的後果：如果你有一天突然心搏停止，活下來的機率可能取決於救護車離你家有多遠（在將來的高齡社會，這說不定會變成房仲眼中的賣點：獨幢透天豪宅，救護車三分鐘到你家）。

相較之下，諾斯韋爾醫療中心和其他大城市的緊急醫療救護系統，會把所屬的救護車策略性地分散安排於市內各處，以確保他們離負責範圍內的所有人口僅有一小段車程。一旦接到緊急電話，離報案地點最近的救護車就會出動，而附近其他所有救護車也會開始大幅變換位置，好填補已出動救護車留下的空白。

這系統極為精密，且確實有效。諾斯韋爾醫療中心的平均反應時間大約為六．五分鐘，優於全國平均的八分鐘。而這樣的反應速度，也成為諾斯韋爾醫療中心在恢復自發性血液循環的比例上有絕佳表現的一大助力──這項指標是用來衡量到院前心搏停止的患者，因有效治療而恢復自主血液循環功能的百分比。

這是預報實例中的典範：資料會示警我們原本沒發現的問題，例如有必要在用餐時間把救護車部署在靠近療養院的地方。而這樣的預測能力可以為我們爭取時間好採取行動，並避免問題發生。諾斯韋爾醫療中心的急救人員無法避免遇到心搏停止的患者，但可以避免部分患者因此去世。

＊每一秒都至關重大

在諾斯韋爾醫療中心，每一分鐘都至關重大；而在其他情況下，即便是幾秒前的警報都很重要。根據災害防救領域專家艾力克斯．葛里爾教授在二○一二年發表的文章，日本擁有全球最先進的地震預報系統，其中的觀測中心負責蒐集來自全國三千兩百處地震測量裝置的資訊。觀測中心可以偵測到所謂的P波，也就是代表地震被觸發的第一道警訊，而且人類通常無法察覺。

這套系統在二○一一年為日本民眾帶來了莫大幫助。葛里爾在文章中指出：「二○一一年，東日本大地震的P波在當地時間下午兩點四十六分四十五秒抵達時，經過離震波最近的內陸感測器解讀後，系統在短短三秒內就把警報發送到大型企業、鐵路公司、工廠、醫院、學校、核電廠和民眾的手機。」

三秒！警報發送大約三十秒後，宮城縣仙台市附近的地殼開始劇烈晃動，再六十秒後，地震開始衝擊東京。葛里爾的文章寫道：「幾秒鐘看起來沒多少，但這段空檔足以讓企業關閉生產線、醫師中止手術、學校引導學童躲到桌子底下、駕駛把汽車停到路邊、啟動備用發電機，以及停止鐵路運行。」

＊弊大於利的預報系統

在二○○○年代，南韓被診斷出患有甲狀腺癌的人數突然飆升；到了二○一一年，甲狀腺癌患者的比例已較一九九三年爆增十五倍。就公衛問題而言，這實在相當嚇人，畢竟癌症不是傳染病，照理說不該如此快速地蔓延，顯然有什麼地方不對勁。

在這波罹癌潮中，唯一的亮點是南韓醫療體系處理這些病例的紀錄。南韓全國的甲狀腺癌五年存活率是九九．七％，位居全球之冠。由於這些數據實在太驚人，南韓甚至開始推動「醫療觀光」，理念就是世界各地的甲狀腺癌患者都應該考慮搭飛機到南韓進行治療，因為這裡有全球最佳的患者存活率。

甲狀腺癌盛行背後有兩大謎團：是什麼原因導致癌症大爆發？而南韓又是如何成功地戰勝這種疾病？

臨床醫師及癌症研究學者吉爾．沃爾奇用穀倉周邊的圍欄來比喻癌症，圍欄裡有烏龜、兔子和鳥，醫療體系的目標是避免這些動物逃出來（意味著癌症變得致命），圍欄則代表及早偵測和治療的系統。

烏龜的動作極為緩慢，所以圍欄的作用並不大，反正牠永遠逃不出去；鳥可以任意飛出去，完全無法阻止。烏龜代表的是慢性、非致命的癌症，種類非常多；鳥則是最有殺傷力的癌症型態，即便我們在病患身上找出這類癌症，也無能為力，因為這類癌症就是會導致死亡。

從公衛的觀點來看，真正重要的動物是兔子，代表可能會致命的癌症型態。兔子隨時有可能跳出圍欄，但只要我們行動得夠快，就可以在兔子逃跑前阻止牠。

所以當沃爾奇檢視南韓甲狀腺癌盛行的現象後，發現這其實是沒有威脅性的烏龜在四處爬。讓我們重新審視一下整個歷程：在南韓開始大規模篩檢甲狀腺癌前，只有患者出現病癥時，才會進行檢測，這表示患者應該是覺得哪裡不對勁，才會來醫院──就像如果女性感覺胸部有硬塊，可能會去照胸部X光；或是如果男性看到尿液裡有血，可能會去做前列腺檢查。這些案例相對少見，而且比較類似於兔子。但後來南韓醫界開始鼓勵更多人接受篩檢，結果發現大量人口的甲狀腺裡都住著安靜的小烏龜，必須透過篩檢測試才會發現，甲狀腺癌病例數從此一路飆升（儘管從健康層面而言，並沒有太多改變）。同時，患者開始接受侵入式治療（通常是透過手術切除甲狀腺）。五年後，其中九九．七％的人都還活著！

不過這些人並不是因為醫學奇蹟而活下來，而是身體本來就沒有問題。這些南韓患者也許會以為是醫師救了自己一命，醫師也可能也這麼認為，但事實卻是許多人因此受到傷害（手術後遺症），卻沒有獲得健康方面的相應益處。

我們能從這個故事中學到什麼？有些預報系統效果絕佳，可避免電梯故障或客戶流失。但有些時候，預報系統可能弊大於利，南韓甲狀腺癌的「盛行」就是一個例子。

那我們要怎麼區分這兩者？關鍵因素之一是「偽陽性」的普遍性，也就是沒有正確警示問題的預報。

有一種現象叫做警報疲勞，意指當一個人暴露在大量且頻繁的警報中，將導致對它們麻木，甚至因此忽視重要的警訊。這是非常嚴重的問題。二○一三年，一群研究人員針對五間加護病房進行為期一個月的研究。在這些病房中接受治療的患者有四六一人。研究期間，病床監視器觸發的次數超過二五○萬次：心律、血氧量、血壓等指標發生變化時，警報就會自動響起。由於醫院規定，只有臨床上的重要指標才會發出響聲，因此大多數的警報只是一閃而過的文字訊息，供護理師和醫師觀察。儘管如此，每個月的有聲警報仍逼近四○萬筆，平均每天有一八七筆。當事事都會觸發警報，警報就毫無意義可言。