為什麼你的病總是看不好？──這樣和醫生溝通，發現小毛病裡的大問題

◎有好的雙向溝通，才有好的醫療！

每隔一段時間，就會爆出一、兩則醫療糾紛的相關新聞，每每看到總令人不禁唏噓：醫病雙方一定要演變成對立的關係嗎？多注意一點細節，結果應該會截然不同吧！

大部分的醫療糾紛，都源自醫病間的溝通不良，而非其中一方的故意。醫生和病人在專業知識上，的確存在著不對等的落差，透過細心地說明、技巧地溝通、理性地反映，都能避免不必要的誤會、衝突，也不致演變成遺憾收場了。

當病人越了解自己的身體與疾病本身，醫生也會講得比較仔細；對醫生的問診回答越明確，越能幫助醫生準確地判斷；最後，當醫生解釋的治療策略你聽得懂，也願意跟著去做，這樣才是一個完整的醫療過程。不願意了解又不發問的病人，說實在的，醫生該怎麼向你說明才好呢？

※主動參與問診，有助醫病溝通

問診，已經不是停留在「醫生問、病人答」或是「病人問、醫生都不答或是簡單答」的單向溝通了。真正的醫病溝通是「病人講，醫生有在聽；醫生講，病人聽得懂」。求醫過程中有任何疑問，病人都可以主動提出，醫生可能不知道病人在意、關心的點。在病人數較多的門診，就醫前充實與疾病相關的醫療知識，在紙上記錄好準備發問的內容；就醫時對醫師的說明感到不理解時，就直接發問，不必感到不好意思。

從一般問診的流程來一一拆解：

⑴一開始醫生會問：「今天哪裡不舒服？」再由病人主述症狀，醫生聆聽。所以，一進診間，先把你認為嚴重的病情先講在前面讓醫生了解。舉個例子：

病人說：「醫生，我覺得噁心、想嘔吐，頭暈頭痛……然後也有拉肚子。」

我問：「拉了幾次？」

「十次！」

我反問病人：「在你說的這些徵兆當中，你覺得拉肚子算是嚴重的嗎？」

「當然嚴重，我拉了十幾次耶！」

「那你為什麼最後才講？」

「我想說把最重要的放後面吶！」

像這樣的狀況，這位病人如果遇到一位很忙的醫生，沒時間多問病情，可能話才講到一半，醫生的藥單就已經開出來了。一定要把最重要的事、最嚴重的狀況先講，拉肚子拉了十幾次或拉了三天、中間有無服藥、吃了哪些藥，然後再講噁心、頭暈等等症狀。

⑵第二步的醫師問診，用來補充詢問病人忘了說的內容、病人接著回答。病人一定要清楚描述自己不舒服的情況有多久，具體說明是怎樣的疼痛與不舒服。

⑶第三步才是喉嚨、鼻子、耳朵或肺部等等器官理學檢查，以及測量體溫的數據檢查；有需要時，才會安排照X光、抽血等等儀器檢查。流程中可以提出問題與要求，因為鼻涕倒流去看耳鼻喉科，醫生看了喉嚨卻沒用耳鏡看耳朵，又擔心有中耳炎的風險時，可以問：「醫生，耳朵悶悶的、痛痛的，是否要看一下耳膜？」醫師便能明白你的需求，進行耳鏡檢查。

⑷最後，進入開藥、處置的階段。整個醫療過程絕不是等著醫生開藥就結束。舉例，醫生將你乾咳一個星期的症狀診斷為「過敏」，代表往後的治療都會配合預防過敏來作處理。病人應接著問：「請問大約需要治療多久？」「吃了醫生開的藥物後多久會得到改善？」「是否需要回診？什麼情況下不用回診？」才能在離開診間後，了解並掌握自己的病勢，這樣才算是完整的醫療過程。

碰到不想聽你說話、不對你作出回應的醫生時該怎麼辦？既然雙方無法有效溝通，那下次就別再麻煩他了！

※病情紀錄，請採編年體或紀傳體

在描述病情時，病人講話速度也不宜太快，讓醫師有時間書寫病歷呀！不要像有些可愛的病人，特別是一些有多種慢性病的長輩們，總想把過去十多年來大大小小的疑難雜症，從頭到尾全部報告一次。最好的方式，是事先做一個表單，用編年體或紀傳體寫都可以。

「啊！醫生你很好笑欸，當作在寫史書喔？」沒錯！病情紀錄就是記載疾病在自己身上的歷史。

「編年體」是此時間順序作為紀錄，例如：

上個星期一開始打噴嚏、流鼻水，星期四之後腹瀉拉了兩天，星期六早上發燒，下午掛內兒科門診，吃了兩天的藥、感覺……

這是以時間為主軸來敘述病情。

「紀傳體」則是以較嚴重和不舒服的事件為主軸記錄而成，譬如：一開始肚子痛又發燒，去看了內兒科，後來合併有拉肚子現象，跑去掛了腸胃科……

※網路查病適可而止，但請不要自己當醫生

對自己的症狀、疾病感到不解而上網查資料多了解的作法很好，蒐集了資料後，請務必向醫生詢問、討論，千萬不要自己下診斷、決定後續治療流程。

在看診時間不夠充足的情形下，病人描述病情、發問的時間過長，相對地也會壓縮到醫生說明病情的時間。看診時間夠的話，病人事先蒐集各方資訊、有條理地發問，這樣醫病之間一來一往的互動其實是一件好事。醫生花時間去了解病人對疾病的認知到達何種程度，而病人是否又有偏差的觀念。例如：

病人：「上個星期到醫院做健康檢查，血壓高的是一百五、低的是九十五，我是不是得了高血壓？」

我：「那你回家後有再量過嗎？」

「沒有吶，但我剛剛來你們診所這裡有量，一樣還是高耶！王醫師，聽說高血壓治不好，這種病難道後半輩子就要這樣跟著我嗎？一定要吃藥嗎？藥是不是會造成陽萎？」

「你現在只是血壓偏高，是一個現象，但不見得就是高血壓喔！真正的高血壓疾病必須經過醫師的診斷，而且就算得到了也不是什麼不治之症……」

由病人主動告知、提出疑問，醫生就可以掌握病人對自己病情的認知和態度、了解病人心中想什麼，才可以在當下作適當的補充與修正，讓病患了解怎麼做對自己更好，對往後的醫療才能更配合，這樣病情才能控制得當。

◎胸悶、胸痛，是心臟病？

某天上午，診間匆匆走進一位年近四十歲的上班族小姐，滿臉憂心忡忡，一手還捂著胸口。「怎麼啦？」這位病人從來沒見過，是初診。朱小姐表示剛搬到附近，幾天來一直感覺胸悶不適，昨天上班途中還發生胸痛，所以就近就醫。

「醫師，我是不是得了心臟病？有沒有可能是肺腺癌？」

「什麼時候開始感到不舒服？」

「嗯，好像有好幾天了吧，欸，也許超過一個禮拜了……」

經過問診、理學檢查及測量脈搏和血壓後，研判沒有太大問題，但朱小姐顯然還是不放心，於是安排了檢查。

「報告顯示沒有特別重大異常狀況，目前不必過於擔心肺部或心臟有問題。」

這下子，朱小姐面露慍色、提高分貝地問我：「醫師，你說這既不是嚴重心臟病，肺部也很正常，那我這麼不舒服，到底是怎麼一回事？」

※醫師診斷前會做的事

胸悶、胸痛是一種特殊也常見的狀況，大家都會擔心是不是跟心臟、肺臟或是心血管疾病相關。簡單說，就是會不會得了心臟病或是肺部重大疾病，尤其是心肌梗塞？或是肺癌？

胸悶、胸痛這種病徵（注意！只是病徵，並非疾病），醫生會先從性別、年齡以及過去有重大或具危險性的疾病，採用「排除法」來告訴病人「目前沒有立即、重大，或是致命性疾病的可能」。也就是說，第一步要能判斷出病患是否有立即的生命危險。

初診病人表示胸悶、胸痛時，必須經過初步問診和理學檢查：

⑴病患有無高血壓、糖尿病等等慢性病史？是否規則服用藥物？

⑵病患有無開刀、重大手術的病史？

⑶脈搏跳動是否順暢，心臟聽診是否有明顯的心雜音？

⑷呼吸是否順暢，肺部聽診是否有異狀？

⑸一、兩年內是否做過健康檢查？等級如何、結果如何？

⑹病人的家屬是否有心肌梗塞、腦中風或肺癌、乳癌的家族史？

⑺是否就診過、服過藥物？效果如何？

假如病人沒有其他心血管疾病病史，脈搏呼吸還算平順，健檢也沒有紅字，就會安排胸部X光、靜止心電圖檢查，以排除「立即危險性」與「現在有重大疾病」的狀況。心電圖沒有異狀，X光片也沒有看到○．五公分以上不明陰影，或是氣胸的情況下，會告知病人不用太擔心，問題不如想像中的那麼嚴重。此時的胸悶、胸痛與心臟病之間的關聯，可能連百分之五都不到。

※胸部悶痛原因多樣化

病人最恐慌的肺部、心臟的重大疾病先排除掉之後，病人會要求醫師給他一個答案：「那我到底有什麼病？」

胸悶、胸痛僅是一種症狀，可能的病因有很多種，在「不同的階段和情況」，告訴病人最有可能的疾病。

有位五十多歲的女性因胸悶、胸痛看診，經過問診以及理學檢查確定沒有大問題後；第二次看診時反映胸痛同時出現咳血現象。想起以前當實習醫師時曾碰過的特殊狀況，便問：「跟月經有沒有相關？」病人表示症狀大概都在生理期左右發生。安排胸部X光檢查後，發現有輕度「氣胸」狀況，於是填寫轉診單，並且請病人記得提醒主治醫師，她的「胸悶、胸痛」跟月經週期有關。

這是子宮內膜異位症引起的氣胸，就是子宮內膜組織跑到肺部，使她在月經期間內出現呼吸困難、咳血等等的氣胸症狀。

為什麼我沒有直接告訴她病名呢？因為很多病人一聽到醫生說了某種「特殊病名」後，都會認真搜尋，吸收到的卻都是比較負面，甚至是錯誤的資訊，令人十分擔心。這就是為什麼要「視階段與情況告知」的情況。

胸部悶痛、呼吸不順症狀，除了上述的「氣胸」，也有以下可能：

⑴五十五歲左右的女性，懷疑是否有更年期障礙：以前界定更年期是女性五十歲左右（上下正負五歲），近年來則下修至四十五歲（上下正負三至五歲）的年齡層。顏面潮紅、月經不規則等等，均屬於典型的更年期症狀。

但有些症狀偏偏就是「不典型」，例如：莫名的緊張、胸悶、胸痛、心悸，甚至掉髮等等，都可能與更年期相關。特別建議女性一定要跟婦產科醫生「做好朋友」，該做的定期檢查要做，才能了解自身的狀況。

⑵容易焦慮、緊張，對自我和他人要求高的「A型人格」特質：此與「完美主義」「處女座性格」有異曲同工之妙。病患因為無法接受人、事、物「沒有達到預期完美的成果」而感到失落，導致胸悶、胸痛，還會出現睡眠不佳，甚至失眠等等現象。

⑶自律神經失調：現代人交感神經、副交感神經不協調的比例非常高，處在一種交感神經興奮的狀態，造成心跳加快、血壓升高、呼吸急促、胸悶胸痛、流汗、腸胃蠕動異常（變快或變慢）等等症狀，可以透過自律神經檢測儀來判斷。

這類病人的症狀不只（胸悶、胸痛）一種，經過治療、某些症狀消失以後，又會出現他種不適症狀。根本的解決辦法是調整生活步調與心情調適，以及適度的運動。

⑷二尖瓣脫垂：心臟二尖瓣的結構異常所造成，導致心臟血流不順，感到胸悶，通常只會有單純的胸悶不適。不像心肌梗塞會有放射性的痛感，也不像心肌梗塞的悶痛，經常發生在天氣變化、凌晨時分、情緒激動、勞力活動後，或是吃飽飯後等特定狀況。相反地，心臟二尖瓣脫垂的胸悶多為不固定的、無法預測的，可能在休息時、什麼事都沒做的情形下，就發生不舒服的現象。

它無法完全痊癒，但也不太會惡化；在所有的心臟問題來講，並不算嚴重，經由心臟內科做心臟超音波的檢查即可確診。感覺不適時，適當地服藥即可讓症狀緩解。

⑸胸部中間或是心窩處的疼痛、兼有慢性咳嗽者，可能是因為「胃食道逆流」所引發。過去胃食道逆流不算是一個常見的疾病，但近十年來，已成為引發胸悶、胸痛以及慢性咳嗽最有可能的前三大病因之一。（關於胃食道逆流，本書第128頁另有詳述。）

※引發心臟病的警訊

在哪些情況下，應懷疑可能是心臟病呢？必須立即就醫治療？

⑴有高血壓、心臟病或心血管疾病的病患，當胸部有明顯的悶痛，有如大石頭悶壓的特殊感覺。

⑵特定部位轉移的痛，例如從胸部心臟部位放射牽扯到下顎、左肩部的疼痛。

⑶此外，只要是一直持續的劇痛，就是在告訴你：「不對勁！」

以上這些情形發生時就要格外小心！必須立即前往大醫院內科急診緊急就診。如果是心肌梗塞的舊病號，發生胸痛、胸悶，必須先含舌下硝化甘油含片，立即就近至大醫院內科急診作心電圖和抽血檢查心肌酵素，以排除心肌梗塞復發的可能。

※病人該做的事

自覺胸部有不舒服時都不應輕忽，尤其是胸悶、胸痛發作的時間長度、頻率或症狀都跟過去不相同的時候。因此，病人最應該做的事就是「記錄」。

「胸悶、胸痛」持續多久了？是今天、兩天、兩個禮拜，還是一個月，甚至有兩、三年？什麼時候會發生？每次痛多久（時間長短）？多久痛一次（頻率）？哪些因素會讓病徵加重或減輕（喝咖啡、睡眠不足）？

有這些症狀時，醫師必須列出引發症狀可能的原因，或是最常見的疾病，特別是要確定有沒有立即致命的危險，醫師必須按照病徵來問診，接著才是進行理學檢查、儀器檢查。當病患記錄得越清楚，就越能幫助醫生在有限的時間內，作出判斷與治療。

◎反覆肩頸痠痛，是五十肩？

每到中午時分走出診間準備覓食，看到診所裡的復健科反倒忙碌了起來，因為許多附近的上班族趁午休跑來做復健治療啦！

這一天，剛好聽到某位打扮相當入時的中年女性，正跟同樣也在做復健、年約三十歲的小姐聊天。

「以前我每個月做spa、按摩，最近越來越沒效，整個背還是超痠痛的，聽同事說這間診所的復健科還不賴，所以過來看看，沒想到設施很齊全，真是太方便啦！」

年輕小姐回答：「是啊，我也固定來這裡報到耶！不過我這兩天除了肩頸僵硬，又覺得左右手臂痛，不曉得有沒有關係？」

這時，中年女性臉色一變：「唉，小姐妳要小心有可能是五十肩喔！奇怪，妳這麼年輕怎麼也會這樣？」

眼前的二位脖子上雖然圍了熱敷墊，卻都把頭垂得低低地邊滑手機邊聊天呢！

※肩頸痠痛，來自長時間姿勢不良

健保資料庫顯示，國人每年用在治療痠痛的醫療費用，已達一百億元！上班族或低頭族，最常出現的是肩頸部的痠痛、僵硬症狀。肩頸部指的是「從頭部後側突起的大枕骨位置為起點，左右至肩胛骨的菱形區塊」；痠痛原因則多來自長期肩膀弓起的不良姿勢引起。

工作長期姿勢不當造成的單純性痠痛現象，坊間的spa、按摩確實能達到舒緩的效果，但長期依賴這些方式要多注意。按摩後無法緩解筋骨痠痛症狀，應該向復健科或骨外科求診。

病人身上最常看到的現象，是「錯誤姿勢依舊不改，痠痛繼續如影隨行」的惡性循環。明明坐在治療室裡進行復健，可是卻仍然執意低著頭、緊盯手上那個小小螢幕收發簡訊……

脖子或肩膀感到僵硬、疼痛時，千萬不要再左右轉動脖子發出卡卡的聲音了，這會造成頸椎第二、三節的損傷。將兩手自然放鬆下垂，聳起兩側肩膀後往前轉動、再往後轉動（如左圖示），就能得到很好的鬆弛效果。只要有空就做，尤其通勤族坐公車或捷運，開車族等紅燈時就是很好的「復健」時間。用短短幾分鐘的時間做旋轉動作，就可以讓你維持一個小時坐辦公室工作而肩頸不痠痛。

※肩膀痛、手舉不高，是五十肩嗎？

肩膀疼痛大多是肌肉產生拉傷或肌腱炎，肩關節的活動自如，不因疼痛而受到影響的情況下，都稱不上是五十肩。而手臂無法高舉，多半都是人到了中年之後，因長期使用過度損傷造成，很少會是發生在年輕人身上的急性傷害。

運動系統的骨頭、關節、肌肉、韌帶部分出問題時，大略會出現肩頸痠痛、上背痛、下背痛、手痛、腳痛甚至膝關節、腳拇趾痛等等症狀，找骨外科、復健科或是家醫科，醫師都可以判斷。

醫師會先問：「近來有無受傷？」「最近是否從事特殊活動？」以釐清病人是否為急性傷害。很多病人都會忽略這點，或對一些可能因工作或運動形成的傷害不以為意，而忘了描述。

某個星期六下午，一個二十多歲的瘦弱女子表示她的上臂到胸部上方非常疼痛：「整個胸腔就好像被卡車撞到一樣啦！連我坐在這裡跟醫師你說話都會劇痛。」

牽扯到胸痛現象，例行性地先測量脈搏、聽呼吸聲與心臟跳動，初步排除氣胸的可能性。接著看她的一身制服穿著。

我說：「請問你是在餐廳工作嗎？」

「對啊！」

「那餐廳都沒有壯丁可以幫忙妳嗎？」

病人這下疑惑了：「啊？什麼意思？」

「妳們女孩子要搬運裝了一堆餐盤跟食物的大籃子，這樣縮著雙臂、夾著腋下搬東西當然很痛苦！」邊說我還邊做給她看。

「醫生你怎麼知道我都這樣搬？」

是啊，你就是這樣搬出問題來的嘛！

習慣這種姿勢，就會忽視了這樣的工作傷害。不過，最近一個星期因加班而特別忙碌，加上肌耐力差，搬運時憋氣使力，而岔氣受傷。診斷後給予藥物緩解，並指示她粗重的搬運工作最好暫停兩個禮拜不做，協調由男生搬運重物；需要搬重物時，先做熱身操、柔軟操，才能避免傷害。藉由她的案例也提醒大家：當你的工作分量會有大、小月之分或有幾天比較忙碌的話，一定要懂得自我調適，適時做操。

「五十肩」，醫學上認為是肩關節旋轉袖出了問題，此處正是人體所有關節活動量最大者。形成五十肩最常見的原因，是由於包覆關節周圍的四條旋轉軸撕裂、發炎、痊癒後造成結痂，導致患者無法提高甚至平舉手臂，手沒有辦法摸到另一側的肩膀，或無法伸到後腦勺梳頭髮。要診斷出究竟是五十肩還是一般肩膀痛，應看骨科或復健科。

◎規則服藥，真的不能停嗎？

病人會有這種想法，是因為醫病關係缺乏良好溝通所造成的。藥該怎麼吃？什麼時候可以停藥？醫生都必須很明確的告知病人。

以感冒為例，告訴病人這次藥物裡沒有抗生素、類固醇，三天藥吃完後可視狀況，有需要再回診即可；而需要服用抗生素治療時，要清楚告知病人需要再回診的原因，以及抗生素需要的天數。

以做完胃鏡確定消化性潰瘍為例，醫生說需要服藥二至四個月時，病人至少規則服完兩個月後，回診和醫生討論治療的效果。即使這中間（一個月內）認為自己的狀況很好，可以不用再吃藥了，也一定要跟醫生討論是否停藥，因為在健保制度下，照完胃鏡確定診斷，可服藥二至四個月，超過四個月則必須再做胃鏡。

醫生沒有主動關心或告知病人資訊的情況下，病人不妨主動詢問：「醫生，我的藥裡有沒有特殊成分？」「下次有需要再回診或拿藥嗎？」

※得了慢性病，必須終生與藥為伍？

高血壓、糖尿病等等慢性病的病患，在藥物的控制下可以對病情達到良好的控制效果。「是不是一輩子都得乖乖吃藥，沒有停藥的可能了嗎？」以下兩種狀況，停止服藥的機會是很大的：

⑴慢性病初期：慢性病如高血壓、糖尿病，通常在發病前的三至五年，已發出警訊，當醫生說你的血壓高、血糖高要注意時，就是疾病的初期。又譬如失眠，多屬心因性，當事件過去、問題解決了，通常病患也就不必再服安眠藥物。

⑵自己能做到九十分的改善：慢性病的發生跟生活習慣、飲食方式有很大的關係，包括①生活作息、②飲食控制、③體重控制、④運動管理、⑤心理休閒各方面，當病患都全面做到，戒除對健康不利因素的時候，可與醫生討論是否能減藥，甚至可以停藥。而測量數據會告訴我們答案，所以，當病患的紀錄（血壓、血糖）做得越勤快、越詳細，控制得宜的情況下，醫生也會樂意幫你減藥。

有個小故事可以分享：

有個四十歲左右病人在來門診看病之前，因血壓飆高進出醫學中心急診三次，醫生強烈建議使用藥物治療，但病人自視年輕，又擔心藥的副作用而不願意服藥。聽完他的病史，了解他以前做過種種高階健康檢查後，我問：「請問你做哪一行？」

「蛤？問職業做什麼？」連一旁陪她來看診的太太都不禁疑惑起來。

「我要知道你從事什麼行業，才能用你熟悉的語言及思考模式來溝通，否則我講我的，你不見得能聽得進去。」

原來，他從事高科技產業，而且還是一家美國上市公司，並持有百分之五的股份。

我說：「那你只要把股份賣掉，這輩子可以很好過啊！」「大醫院、預防醫學診所、健檢中心……你都跑過了，唯一現在要改變的就是你的生活型態，賣掉股份、停止工作。」

病人搖搖頭，表示不可能。

「那就得一輩子吃降血壓藥了，然後不曉得哪一天又會因為血壓飆高去掛急診！甚至可能引發高血壓危機重症。」這不是在嚇他，是因為他的職業讓他必須白天長時間工作，晚上又要注意著股市行情，無論漲跌，心情都跟著上上下下，血壓又怎能不受影響？

病人仍不死心，繼續發問：「你不幫我做檢查嗎？」

「大醫院的所有檢查你都做過了，這裡不必做。」

你猜怎麼著？這位病人真的賣掉股份，逍遙快樂地生活，血壓也就恢復正常，藥當然不用吃了。絕大部分的人或許沒有像他一樣的條件，可以完全擺脫俗務、專心養生，但仍要鼓勵大家：在能力範圍內盡量將致病因子降至最低，病痛都能得到好轉。

以慢性病人而言，只要能做到改善生活作息、飲食控制、體重控制、運動管理這四項，減藥的比例是滿高的喔！停藥的也是大有人在！