可喜可賀的臨終

我想再去旅行一次

˙淺井美樹　四十歲˙女性

˙病名：子宮頸癌、骨轉移、骨盆轉移（剩下三個月的壽命）

˙家中成員：與雙親同住

「我想再去國外旅行一次。」

美樹小姐告訴我她的心願。而她的願望究竟實現了嗎？

當美樹的母親光臨小笠原內科診所時，美樹已經被醫生宣告只剩三個月能活了。

「醫師，我女兒得了癌症現在正住院中，醫生說她只剩三個月了。她卻說：『不管怎樣，我一定要在死前再去一次國外旅遊。』她痛到連坐都沒辦法坐，根本不可能去旅遊吧？」

「不會的。要是繼續住院的話，確實沒辦法旅遊，但如果辦理出院的話，倒是有可能成行。」

我想應該有很多讀者也會認為剩下三個月的壽命，連坐也沒辦法坐，是不可能去國外旅遊的。不過，事實並非如此。只是因為住院不能獲得外出許可，所以才沒辦法去旅行而已，並不是體力與剩餘壽命的問題。因此，我接著對美樹的母親說。

「出院以後身體狀況可能會有所好轉，建議妳出院試試看。妳可以辦理緊急出院，決定後隨時都能聯絡我們。」

「真的嗎？太感謝您了。我去跟我女兒討論一下。」

之後，美樹與母親討論的結果，決定為了實現最後的願望而辦理出院。聽到這個消息之後，我便立刻聯繫醫院的出院準備服務單位，幫助美樹辦理緊急出院手續。

在美樹出院後，剛開始接受安寧居家療護時，她的ADL是非常低的。ADL（Activities of Daily Living）是「基本日常生活活動能力」，指的是用餐、排泄、步行與沐浴等生活上的基本活動能力。有個很像的詞叫QOL（Quality of Life），則是指「生活品質」的意思。

要幫助美樹實現國外旅行的願望，第一步要做的便是提升她的基本日常生活活動能力。為了消除不分日夜折磨她的疼痛，我們每天都幫她注射擁有強力抗發炎作用的腎上腺素•舒汝美卓佑注射劑。此外，再單獨、或合併使用三種醫療用麻醉鎮痛藥，加上護理師前往家中為她按摩並進行心理關懷。如此一來，美樹身上的疼痛便漸漸消除了。

活在希望當中的人不會輕易死去

最後，美樹選擇前往韓國旅遊。當我前往美樹家診療的時候，我們聊了許多關於韓國的事情。

「我從來沒去過韓國。真想去韓國打打高爾夫球，還有去濟州島。美樹小姐，妳想去哪裡呢？」

「我和媽媽以前去過首爾，所以這次也想去首爾。好期待喔。好想快點去。但是我帶著麻醉止痛藥，能不能順利通過海關呢？」

「只要提出文件證明就好了。我們已經幫你們用英文說明妳擁有醫療用麻醉止痛藥，以及總共帶了多少的量。遇到狀況時，只要拿這份文件給他們看就沒問題了。」

「要是我突然覺得很痛、很難受怎麼辦？」

「我們已經幫妳寫好轉介單，可以放心到當地的醫院去。發生什麼事，都可以馬上打電話給我。」

「我有沒有可能死在韓國？」

「不管人在哪裡，會死的時候就會死。但是，活在希望當中的人，不會那麼輕易死掉的。放心好了，好好玩吧。」

於是，在美樹展開居家安寧療護後的一個月左右，終於實現了國外旅行的夢想。

美樹充分享受了她心心念念的國外旅遊，並平安回國。她帶給我最大的伴手禮，便是她說「玩得好開心」時滿臉的笑容。三個月後，她平靜的離開人世。

美樹的例子告訴我們，病患原本不得不放棄的願望，在居家安寧療護下，仍有可能實現。同時也告訴我們，讓患者活在希望當中會提升患者的生活品質，並會連帶提升基本日常生活活動能力。

就如同這則案例所顯示的，本章重點便是透過各則事例，告訴各位居家醫療最大的魅力在於自由的生活，以及安寧醫護與療癒的空間，這麼一來，便能帶來減輕疼痛、延長壽命的效果，並讓患者感到幸福。

選擇安寧居家療護的醫師

˙上松秀雄　七十多歲˙男性

˙病名：肺癌、肝轉移（剩下半年的壽命）

˙家中成員：與妻子同住

當一名醫師步入癌症末期，自己也成為一名病患的時候，究竟會希望進行怎樣的治療、做出怎樣的選擇呢？

有一天，上松的妻子到我們診所來諮詢。

「我想跟您討論一下我丈夫的治療方式，可不可以請您來我們家出診一次呢？」

於是我便前往他們家中。當時上松躺在床上，深鎖著眉頭對我說：

「小笠原醫師，從前我在醫院工作的時候，每當癌症病人動完手術後，我都會為他們使用抗癌劑，但是最後沒有一名患者活下來。每個人都在備受痛苦後死掉了……。雖然說這些都是以前的事，但是我讓這些病人這麼痛苦，結果自己得了癌症，卻不用抗癌劑，而是選擇在家裡接受安寧療護，這麼做是不行的吧？這樣的話，實在是太對不起那些去世的病人了。所以，我是不是應該要用抗癌劑與病魔奮戰，直到死去為止呢？」

聽了上松這番話，我深深希望他能夠不去否定過去自己當醫師的經歷，並且單純以一名患者的角度，自由的選擇自己的治療方式。

這是為什麼呢？因為，其實我自己在醫院工作的時候，院方也都告訴我「抗癌劑很有效」。同時，我也一直認為癌症末期的人本來就會死得很痛苦。而且，上松那個年代還沒有緩和醫療與安寧療護的觀念。所以，我便對為過去所苦的上松說：

「以前都是這麼做的。醫生都認為這種治療方式對患者是最正確、最好的。我以前也是如此。但是，你想想看。要是從前一直使用抗癌劑治療病患的醫師，自己得了癌症後卻選擇了安寧醫療，對於現在正受抗癌劑所苦的病患來說，不正是莫大的鼓舞嗎？或許你曾讓從前的病患感到痛苦，但是你卻可以為從今以後的病患帶來希望，拯救這些患者。」

痛的時候只要一口灌下燒酒就不痛了

上松曾經為過去所苦，心裡不斷糾結，但現在卻單純以一名病人的身分，喝著他最喜歡的酒，過著充滿笑容的日子。我作為一名醫師，看到這個情景真的感到很欣慰。

上松在嗎啡與心理療護的幫助下，消除了身上的疼痛。不只享用了美酒，還會到附近的鬧區走走，開朗的度過剩餘的時光。

有一天，當我前往上松家看診時，他突然對我說：

「痛的時候只要一口灌下燒酒，就不會痛了。」

「咦！？不用嗎啡，而是用燒酒嗎？」

我聽了非常驚訝。

「我每天都會喝個七百二十毫升。」

「可以用你最喜歡的燒酒來消除疼痛，那真是太棒了。」

從此，我便不再給上松嗎啡了。

我切身感受到，上松因為能喝他最喜歡的燒酒，內心獲得了大大的滿足，而產生了眼睛所看不到的神奇效果。

之後，上松依舊繼續喝著他最喜愛的燒酒，度過充滿笑容的每一天，並於最後平靜的離開人世。我希望可以讓許多正受抗癌劑所折磨的癌症病人，知道這名看過無數病人的醫師，最後選擇了安寧居家療護的故事，所以才特別分享了這個例子。我想，這便是上松醫師為那些仍受抗癌劑治療所苦的病患們，所留下來的希望。

一旦離開醫院就只能再活五天

˙大野祐子　七十二歲˙女性

˙病名：子宮腫瘤、肋膜積水、腹水（剩下一個月的壽命）

˙家中成員：和兒子（有視覺障礙）同住

大野女士曾被醫師宣告「一旦離開醫院就只能再活五天」，但如今已離開醫院五年了，卻仍活得好好的。這究竟是為什麼呢？

二○一二年一月，大野的妹妹與妹婿前來診所諮詢。

「醫生對我姊姊說：『繼續住院可以再活一個月，一旦離開醫院就只能再活五天。』但是姊姊堅決離開醫院，她說：『就算這樣也沒關係，我想要回家，家裡有視障的兒子在等著我回去。』結果醫生卻回答：『現在每天都要用兩台機器，從大野女士的左右胸各抽出六百毫升的肋膜積水，要出院是不可能的。』小笠原醫師，究竟該怎麼辦才好呢？」

「這樣啊。大野女士只要一想到家裡還有視障的兒子在等她回去，就算待在醫院裡，心裡也會七上八下的。在這種心情下住院，只會為她帶來沉重的心理壓力，所以出院也無妨。你們不妨再去拜托一下主治醫師吧。」

就這樣過了一陣子，大野的妹妹再次前來診所。

「我把小笠原醫師的話轉達給醫師之後，他們也願意盡量協助我們出院，但是醫院還是沒批准。醫生，拜託你幫幫我們。」

明明病患本人想要出院，為什麼醫院的醫師卻不讓她出院呢？

其實，醫院很難讓「隨時都有可能死去的病患」出院。因為醫院有責任與義務拯救病患。假如醫師判斷病人待在醫院可以活得比較久，當然就會猶豫是否讓病人出院。

於是，小笠原內科一共七名工作人員（醫師三名、THP、居家護理師兩名、照護支援專員），當日傍晚便一同前往醫院，找大野的主治醫師商量。

「醫師，大野女士無論如何都想要回家。只要能死在有她兒子在的那個家裡，就算只剩五天可以活，她也心甘情願。所以，能不能讓她回家呢？」

一開始不管我們如何懇求，醫院的主治醫師都一律回答「她是沒辦法回家的」。但是，我們鍥而不捨的說：「假如病人回家以後說『果然還是住院比較好』，到時候便會再讓她回來。」低頭請求主治醫師。最後，終於獲得對方的許可，隔天早上大野便回到了家中。

因為跟兒子在一起才能活到現在

不過，大野胸口有大量的肋膜積水。當胸口積了大量的水時，肺部膨脹的空間就會變小，於是便會引發呼吸困難的現象。

大野在肋膜積水的影響下，痛苦得無法進食，住院時每天施打兩千毫升的高熱量點滴，以此補充營養。大野的臉、手腳、腹部與背部，都出現嚴重的浮腫。即使吸氧氣仍然感到很痛苦，甚至無法自行走路。再繼續這樣下去，真的就只能再活五天了。因此我便對她說：

「我要幫妳減少高熱量的點滴，這樣一定會讓妳覺得比較舒服。」

接著，我便將兩千毫升的高熱量點滴，換成了四百毫升的低熱量點滴。

你可能會覺得都已經不能經口進食了，怎麼能再減少熱量呢？這麼做當然是沒問題的，倒不如說是非減少不可。

為什麼呢？其實，醫院的治療計畫，是以讓病患恢復健康，接著再活許多年為目標所制定而成。所以，對於只能再活一個月的大野，仍然一樣給予健康人士所需的熱量與水分。

此外，大野住院時每天要抽出一千兩百毫升左右的肋膜積水。而她認為「這樣我就會因為水分不足而死掉」，因此便每天拼命喝一千毫升的水。這麼一來，何止不會水分不足，甚至還會被過量的水分淹沒而死，那可就死得太沒有道理了。

我們為她進行的安寧居家療護，將她原本攝取的水份減少到五分之一，熱量減到十分之一，結果，大野的肚子空了下來，開始能用嘴巴吃飯了。接著，她全身的浮腫也消失了，呼吸輕鬆許多，使她開始展露出笑容。

最重要的是，大野終於可以和兒子住在一起，這讓她感到非常安心，於是心情也開朗了起來。出院後短短五天的時間內，整個人就恢復了精神。

一個月後，她開始能到院子裡曬太陽。兩個月後，竟然還可以下田農作，著實令人吃驚。

在她出院後的四年又十個月，她參加了二○一六年小笠原內科安寧照護所舉辦的聖誕派對。由於她實在是太生龍活虎，因此我們幫她測了一下腫瘤指標CA125的數值，結果，她開始接受居家安寧療護時的數值為二○四○，現在竟然下降到九，進入了正常範圍內。

「要是我那個時候走了，現在就不能這樣和大家一起歡笑了。光是能活在這個世上，就是件很開心的事情。」大野說道。

她還帶了自己做的柿子乾分給大家吃，心情十分愉快。

大野女士，今年的聖誕派對時，讓我們再開心的相聚吧。

醫生，讓我死了吧！

˙廣瀨光代　八十五歲˙女性

˙病名：失智症、間質性肺炎、高血壓

˙家中成員：獨居

我這次要跟各位分享的案例，儘管患者本人主張「我想要待在家裡直到最後」，卻在家人的反對下而無法實現。

光代女士的妹妹本身接受過診所的居家醫療，並在家中離開人世。當時，光代負責妹妹的照護工作，因此她便產生「我也要像妹妹一樣一直在家裡生活到最後」的念頭，決定當自己以後沒辦法親自到診所接受治療時，也要接受居家醫療服務。

然而，由於光代患有失智症，因此親屬紛紛勸她住進安養院。這種情況十分常見，因為很多人會在意社會的眼光，覺得要是讓獨居的高齡者在家中過世，會被別人說「竟然對家人棄之不顧」。此外，很多親屬也會有疑慮，認為「要是在家裡發生什麼狀況，就沒有人能幫忙」。個性開朗的光代，每當遇到親屬勸她住進安養院時，她總是會拒絕道：「不要緊的，我想要在家裡的佛壇拜拜。」

有一天，看護員到光代家中時發現她跌倒了，還說腳很痛動不了。看護員驚慌失措，立刻打電話給光代的弟媳，弟媳便飛奔過來，叫了救護車，將光代送往附近的醫院。

「發生什麼狀況時，請先來電居家護理所，切勿叫救護車。」小笠原內科診所都會這麼告訴家屬與照護支援專員。同時，我們還會在患者住家的電話旁邊，貼上一張寫有「緊急連絡電話」的紙張，上面寫著居家護理所的電話。

不過，由於光代無法將自己的想法清楚傳達給看護員，而此事便為光代人生的悲慘結局重下了種子。

光代接受了醫院的治療後，馬上就能回家了，但弟媳卻趁著這個機會將光代帶到安養院。光代的家屬已經來過診所兩次，每次我都花了超過一個小時的時間，徹底向他們說明「即使一個人住也沒有問題，你們儘管放心好了」，因此我原本以為他們已經接受了，但事實卻並非如此。我接到這一連串的報告後感到相當懊悔，假如之前能夠將「家屬非常希望把光代女士送到安養院去」這一點考慮進去，而提供更加嚴密的照顧，就不會造成這樣的結果了。

光代住進安養院的兩天後，發生一起狀況。安養院打了電話過來。

「醫生，光代女士很痛苦，麻煩您馬上過來一趟。」

我立刻飛奔過去。光代一看到我就喊道：

「醫生，我被他們擺了一道！唉唷喂呀，讓我死了吧！」

「發生什麼事了！？」

她聽到我這麼問，便用悲痛的聲音說道：

「都是他們跟我說『我帶妳去一個好地方』，結果就把我一個人扔在這種地方了。我徹底被他們擺了一道。醫生，我好痛苦啊！」

當時，患有高血壓的光代出現了「章魚壺心肌症」。她的血壓幾乎降到原本的一半，不斷冒著冷汗。

章魚壺心肌症（又稱壓力型心肌病變、心碎症候群）是發生在患者極度緊張時，這時將營養輸送到心臟的那三條細小的血管（冠狀動脈）全都出現痙攣，使得心臟變得像章魚壺（一種抓章魚的瓦罐）一樣幾乎動也不動。簡單來說，患者會因為急性心臟衰竭而導致陷入重度肺水腫或休克狀態。

這麼一來，已經沒有救了。唯一可能有救的方法，就是讓她回家，消除她的緊張狀態。由於這麼做必須獲得家屬許可，於是我便請院方聯絡家屬，但卻連絡不上。我為她施打舒汝美卓佑注射劑，緩解了她的痛苦，但這麼做也只是一時的安慰而已。

光代緊握著我的手，說什麼也不放開。這時，我也只能對她說「馬上就會舒服了」，除此之外，我什麼都做不了。

光代不久便失去意識，四個小時後逝世於安養院。當時光代的那句「醫生，讓我死了吧！」她那絕望的眼神與沉痛的聲音，至今我仍忘不了。

安養院也能成為愉快的居所

這則案例可能會讓人對安養院產生誤會，以為安養院是不好的，因此我要再與各位分享一則同樣住在安養院的佐川佳子（七十九歲˙女性˙阿茲海默症）的案例。有一天，我前往為佐川女士看診時，兩名工作人員正替她洗腳，而她的兒子則面露微笑看著她。

小笠原：「佐川女士今天也一樣帶著安詳的微笑呢。」

工作人員：「雖然我再怎麼照顧她，她都不會對我說什麼話，但是我只要看到她在我的照顧下變得很開心、很舒服的樣子，我就不禁拚命的照顧她。她兒子每天也會來陪媽媽一起聽音樂。」

佐川的兒子：「今天我打從心底感受到，在眾人的幫助下活著是件多麼喜悅的事。雖然我很希望母親可以盡可能活久一點，就算多一天也好。但要是她現在在這種狀態下走，我也心滿意足了。」

隔天，佐川在她喜愛的這間安養院辭世，看起來就像是睡著一樣。

無論是在家裡，還是在安養院，只要這個地方是患者本人與其家屬想要待的地方，再加上有醫療工作者與照顧者可以在背後支援患者本人與其家屬，細心為患者進行心靈療護，那麼，這個地方就會成為一個讓患者可以愉快生活的「居所」，成為患者最終的歸所。